El desafío de la prescripción de antimicrobianos para la neumonía adquirida en el hospital

El influyente Instituto Nacional del Reino Unido para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha publicado recientemente directrices de prescripción para la neumonía adquirida en el hospital (HAP). El reconocimiento es bienvenido ya que HAP es responsable de más muertes y una mayor morbilidad que otras infecciones asociadas a la atención médica, con una tasa estimada de mortalidad hospitalaria entre 18% y 29%.

NICE lamenta la falta de evidencia para respaldar sus recomendaciones, y estas frustraciones se hacen eco de los sentimientos de las recientes directrices HAP estadounidenses y europeas. No hay revisiones sistemáticas del manejo de HAP disponibles y solo nueve ensayos cumplieron con los criterios NICE. El Reino Unido contribuyó con un total de 10 pacientes a la base de evidencia. La extrapolación de pruebas de ensayos clínicos multicéntricos que reclutaron de múltiples países con perfiles etiológicos y de resistencia a los antimicrobianos marcadamente variables de HAP está llena de dificultades. Como reflejo de esto, las directrices reconocen la importancia de los antibiogramas locales, incluso al nivel de las salas individuales, y muchas de las sugerencias de NICE representan un intento de proporcionar consejos pragmáticos. Por ejemplo, aunque "no hay estudios adecuados que examinen el momento de la administración de antibióticos en HAP", NICE sugiere que los antibióticos se administren dentro de las 4 h posteriores a la confirmación por rayos X de HAP, lo que permitiría obtener muestras de diagnóstico previas a los antibióticos. 

Un principio central de la prescripción de antibióticos es comprender la epidemiología local, y los estudios han demostrado grandes diferencias en las tasas de patógenos y resistencia a la neumonía a nivel nacional y continental. Por lo tanto, las opciones empíricas de antibióticos deben equilibrar la cobertura adecuada de patógenos con el mayor riesgo de Clostridium difficile , muerte y resistencia antimicrobiana atribuida a algunas clases de antibióticos. En este contexto, NICE se centra en la administración de antibióticos y refuerza la importancia de las muestras microbiológicas de diagnóstico, como esputo, hisopos nasofaríngeos o aspirados traqueales.

Estas pautas clasifican a los pacientes en dos grupos según la gravedad clínica y el riesgo de patógenos resistentes. El co-amoxiclav oral se recomienda para adultos y niños con baja gravedad clínica y bajo riesgo de bacterias resistentes. La evaluación de la gravedad se basa en el "juicio clínico", ya que no hay "herramientas validadas de evaluación de la gravedad". El riesgo de resistencia incluye '... uso reciente de antibióticos de amplio espectro' y 'contacto reciente con entornos de salud y asistencia social'. Estas descripciones son ambiguas y es probable que la interpretación local resulte en que la mayoría de los pacientes sean asignados al algoritmo de mayor riesgo donde las opciones sugeridas son: piperacilina-tazobactam, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, meropenem, ceftazidima-avibactam o levofloxacina.Pseudomonas aeruginosa y organismos portadores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Sin embargo, la inclusión de agentes como la ceftriaxona y la cefuroxima, que carecen de actividad contra P. aeruginosa y organismos portadores de BLEE, es contraintuitiva y no se adhiere al principio de "comenzar de manera inteligente, luego enfocarse". El uso generalizado de estos agentes corre el riesgo de propagar aún más la propagación de organismos productores de ESBL y AmpC, así como exponer a los pacientes a un riesgo elevado de enfermedad por C. difficile. NICE recomienda que los antibióticos para Staphylococcus aureus resistente a meticilina(MRSA) solo debe considerarse en presencia de factores de riesgo específicos o cuando se confirma MRSA. Esta guía refleja las tasas relativamente bajas de neumonía por MRSA en el Reino Unido en comparación con otros países, y tiene como objetivo evitar la exposición innecesaria a la toxicidad del fármaco asociada con el tratamiento con MRSA.

Sin embargo, la falta de evidencia para algunas recomendaciones en esta guía arriesga empeorar el sistema ya confuso de clasificación de neumonía. NICE recomienda que los pacientes de bajo riesgo que desarrollen HAP entre el tercer y quinto día de su ingreso sean tratados empíricamente según las pautas para la neumonía adquirida en la comunidad (CAP). Esta situación ambigua - HAP siendo tratada como CAP - se suma a la confusión actual derivada de las directrices CAP 2009 de la British Thoracic Society . Esas pautas excluyeron específicamente a los pacientes que ingresaron en el hospital dentro de los 10 días posteriores al desarrollo de neumonía, por considerar que esos pacientes tenían HAP. Por lo tanto, algunos CAP se tratan como HAP y algunos HAP se tratan como CAP.

En resumen, HAP representa un gran desafío para la administración de antibióticos, y las nuevas directrices NICE comienzan a abordar esta necesidad insatisfecha. Sin embargo, la escasez de investigación de calidad disponible no aborda el problema raíz en el manejo de la neumonía, a saber, la insuficiencia de la prescripción empírica. Están surgiendo plataformas de diagnóstico rápido que pueden permitir el tratamiento antibiótico personalizado. Sin embargo, el impacto clínico de estas nuevas plataformas no está probado y debe evaluarse en ensayos controlados aleatorios. Esos ensayos requerirán nuevos diseños y medidas de resultado para determinar la morbilidad, la mortalidad y los costos que son atribuibles a HAP en lugar de la condición que precipita la hospitalización. NICE ha sugerido previamente que un resultado clave sería demostrar que los nuevos diagnósticos pueden reducir el uso de antibióticos mientras se mantiene la efectividad.

El desafío de la prescripción de antimicrobianos para la neumonía adquirida en el hospital