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Este estudio realizó análisis de riesgos de factores humanos de un protocolo de mudanza para equipos de protección personal de nivel Ebola para identificar y cuantificar el riesgo de errores cometidos por trabajadores de la salud, marcados con virus sustitutos, mientras se mudaban y para predecir las tasas de autocontaminación.
Los protocolos de suspensión para equipos de protección personal (PPE) son fundamentales para mantener a los trabajadores de la salud (TS) seguros durante la atención de pacientes con la enfermedad del virus del Ébola. Por ello en este estudio se evaluó la relación entre los errores y la autocontaminación durante la mudada.
Once trabajadores sanitarios con experiencia en la eliminación del PPE a nivel del Ébola participaron en simulaciones en las que los trabajadores sanitarios se pusieron EPP marcados con virus sustitutos (?6 y MS2), completaron una tarea clínica y se evaluaó su contaminación después de la muda. Las simulaciones se grabaron en vídeo, y se realizaron análisis de modos de falla y efectos y análisis de árbol de fallas para identificar errores durante la mudada, cuantificar su riesgo (índice de riesgo) y predecir datos de contaminación.
Se identificaron cincuenta y un tipos de errores, muchos de los cuales tienen el potencial de propagar la contaminación. La higiene de las manos y la extracción del respirador purificador de aire con motor (PAPR) tenían los índices de riesgo total más altos (111 y 70, respectivamente) y el número de tipos de errores (9 y 13, respectivamente). Se detectó ?6 en el 10% de los matorrales y el árbol de fallas pronosticó una tasa de contaminación del 10.4%, probablemente ocurriendo cuando la capucha del PAPR contactó involuntariamente con las matorrales durante la remoción. MS2 se detectó en el 10% de las manos, el 20% de los exfoliantes y el 70% de los guantes internos, y las tasas previstas fueron del 7,3%, 19,4%, 73,4%, respectivamente. Los árboles de falla para MS2 y contaminación ?6 sugirieron rutas similares.
El PPE a nivel de ébola puede proteger y poner a los trabajadores sanitarios en riesgo de autocontaminación durante el proceso de mudada, incluso entre trabajadores experimentados que se mudan con un observador capacitado. Las metodologías de los factores humanos pueden identificar los pasos propensos a errores, delinear la relación entre los errores y la autocontaminación, y sugerir estrategias de remediación.
Clinical Infectious Diseases, volumen 66, edición 6, 5 de marzo de 2018, páginas 950-958, https://doi.org/10.1093/cid/cix957